28/06/2016
GFME Adhésion
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Informations sur le souscripteur

Oui je souhaite adhérer à l'association Glioblastome Association Michèle Esnault et je verse ma 1ère cotisation soit 15 euros (droit d'entrée 7,50 Euros et cotisation annuelle 7,50 Euros)

L'adhésion comprend la participation et le vote à l'assemblée générale annuelle par Internet, la réception du bulletin trimestriel à domicile.

 E-mail.......... :  (Facultatif)

 
 Monsieur

 Madame

Mademoiselle

 Nom :   

Prénom : 


Adresse :
(N°, rue, avenue, complement d'adresse 

 Code postal :   

Ville : 

Pays : 

Informations sur le patient
Facultatif


Nom du patient :

Prénom : 

Age : 



Hôpital : 

Date maladie
Exérèse totale Oui Non
Exérèse partielle Oui Non
Biopsie :  Oui Non
Radiothérapie  Oui Non
Chimiothérapie Oui Non
Nbe de séances
Amélioration Oui Non
Allocation
tierce personne
Oui Non


J'adresse sous enveloppe timbrée un chèque libellé Glioblastome Association Michèle Esnault CCP 15 349 73 N Marseille au siège de l'association Glioblastome Association Michèle Esnault Bât A 22 Bd Camille Flammarion 13001 Marseille
J'adresse sans frais à un centre CCP un virement pour le compte CCP de l'association
Depuis un CCP, établir un ordre de virement (il y en a 3 à la fin du chéquier) au bénéfice de Glioblastome Association Michèle Esnault CCP 15.349.73 N Marseille
Depuis un compte bancaire
établir un ordre de virement au bénéfice de Glioblastome Association Michèle Esnault
Code établissement : 20041, code guichet : 01008, n° de compte : 1534973N029, clé : 90, domiciliation : La Poste, Centre financier de Marseille, 19300 Marseille
Depuis l'étranger, établir un virement international pour Glioblastome Association Michèle Esnault
IBAN : FR 57 20041 01008 1534973N029 90 (attention à la lettre N)
BIC : PSSTFRPPMAR
Domiciliation : La Poste, centre financier de Marseille 19900 Marseille

Je recevrais ma carte d'adhérent et les statuts de l'association dans quelques jours





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